病案质量管理论文

发布时间：2021-08-03 来源：建筑考试通

　　病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键[2]。小编整理了病案质量管理论文，有兴趣的亲可以来阅读一下!

　　病案质量管理论文篇一

　　病案质量管理与病案信息利用

　　【摘要】目的探讨病案质量管理对病案信息利用的影响。方法通过对的分析，得出做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院及社会中的重要地位和价值。结果病案质量得到更好的监控。结论高水平的管理方法形成高质量的病案档案。

　　【关键词】质量管理病案系统计算机化医学信息学

　　病案是医院的主要医疗信息载体，随着信息科学的飞速发展，病案管理已走向卫生信息管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息，而病案管理的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务[1]。现对进行如下分析：

　　1 病案质量管理

　　病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键[2]。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要，用户对病案利用得越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼中的重要地位和价值。而高水平的管理方法才能形成高质量的病案档案。

　　1.1 强化病案质量意识

　　病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平提高的同时，要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。使医务人员明确，重视病案质量不但对病人和医院负责，更是对自己负责，树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。

　　1.2 抓好病案书写培训，提高病案基础质量

　　由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写，因此对他们进行严格的病案书写规范培训，对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在的问题较多的科室，医务科质控人员要深入到临床科室进行现场办公，讲解病案书写质量主要存在的问题，强调严禁涂改病案，用正确的方法进行完善，熟练掌握病案书写规范及病案书写方法，减少不必要的医疗纠纷[3]。

　　1.3 环节质量方面

　　严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。提高医务人员尊重客观、实事求是，高质量写好病案的自觉性。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整。为了确保病案质量，各病区专设病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量。医院组建一支高素质的院级病案质量管理队伍，由医务科质控办主任、各临床科室高级职称人员组成病案质量检查组，定期到临床各科室抽查病案质量，在每次的总结会上进行公布，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人。把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来，从而使病案质量得到提高。

　　1.4 病案信息管理方面

　　提高病案管理人员自身素质，提高病案管理的质量[2]。不能停留在过去“保管型”的工作方式上，提高开发病案中有价值信息的能力，为医、教、研服务，为领导决策服务。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此，病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝编码错误，努力学习掌握icd-10，icd-9-cm3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师联系，防止错编或有用资料的遗漏。

　　1.5 提高对病案资料的整理、利用的技能

　　对病案资料观念的更新，改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想，做好病案信息的完善检索系统，提供多元化的检索方法，提供多个检索窗口，做到管理和利用相结合。病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。欢迎广大医务人员、人民群众充分利用病案。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。

　　1.6 病案信息利用情况统计

　　对病案信息利用情况进行统计，同时对病案信息的利用效果进行调查，分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息，有助于了解和掌握病案工作的客观情况，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。

　　2 病案信息的利用

　　2.1 医院管理方面

　　医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径，用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念，反过来用于指导医院管理[4]。病案是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等;真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

　　2.2 医院统计方面

　　从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的作用。我院病案信息采用计算机录入，再作月份资料汇总，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表，为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料[5]。

　　2.3 医疗方面

　　通过对病案数据的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，可以了解医师的诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此，可以判断全院的医疗质量总体水平，从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。

　　2.4 教学科研方面

　　病案是医院科研和教学的基础，病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。它为年轻的医生、实习医生提供宝贵的经验总结，临床用药情况观察等，病案收集的资料是为了利用和开发，主要是为了医院的教学科研服务。医院每开展一项科研活动离不开病案，医务人员晋升也离不开病案，所以病案管理是医院管理的重要组成部分。

　　2.5 社会医疗保险方面

　　病案作为一种医疗档案，是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学管理至关重要，一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据[1]。

　　2.6 医疗纠纷及法律案件方面

　　随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。在医疗纠纷和法律案件中，病案将是重要举证依据。

　　【参考文献】

　　[1]许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用[j]. 中国病案,2006，7(4):31.

　　[2]王言贵.当前做好医院病案工作的重点[j].中国病案，2003，7(5):8.

　　[3]于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施[j].中国病案，2006，7(4)：19.

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　　[4]曾素萍，韦启明.新时期病案信息在医院管理中的作用[j].中国病案，2001，2(1)：17.

　　[5]谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性[j].中国医院统计，2003，10(3)：172-173.

　　[6]刘爱民.医院管理学 .病案管理分册[m].北京:人民卫生出版社，2003:185-207.

　　病案质量管理论文篇二

　　提高病案质量保证病案服务水平

　　摘要：目的促进病案质量持续改进，保证病案服务水平。方法统计10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的质控记录，分析缺陷原因，指出减少缺陷的对策。结果 1188例缺陷，缺陷率11.80%，1565项缺陷：漏印25.50%，记录不全24.98%;病历结构复杂较多的科室或病历较多的月份缺陷率较大;返修者职称较低，返修较多。结论增强病案质量意识，加强学习，规范病历书写，提高专业与电脑操作水平，落实三级医生负责制，合理配备人力，完善电脑软件，能提高病案质量，保证病案服务水平。

　　关键词：病案质量;减少缺陷;病案服务

　　优质的病案服务需要有优质的病案质量支持，特别是病案借阅、复印，需要病案完整、正确，否则会出现病案复印效率低、病案复印和借阅的资料不准确，甚至会引起纠纷。为了病案质量持续改进，保证病案服务水平，我们统计了某分院10068例2011年1～5月出院电子版纸质病历的病案室质控记录，分析缺陷原因，提出减少病案缺陷的对策。

　　1 资料和方法

　　1.1一般资料来自某分院病案室2011年1月～5月电子版纸质病历的质控记录，病历的质控按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的标准。

　　1.2方法用excel 2003按病历缺陷项与分布、病历返修者身份、各科病历缺陷与平均住院天数构成、每月病历与缺陷的构成进行统计与分析。

　　2 结果

　　2.1病历缺陷构成我某分院2011年1月～5月出院病历10068例，缺陷病历1188例，缺陷率11.80%，有些病历缺陷不只一项，所以有1565项缺陷，按现象和分布见表1。

　　2.1.1常见缺陷项分布按多少依次：首页、医嘱、病程记录、出院记录、住院记录，此五缺陷79.24%，多数为国家规定允许复印范围。

　　2.1.2常见的缺陷现象漏印25.50%，涉及所需印的病历;记录不全24.98%，涉及首页、出院记录、病程记录、手术记录，未按时完成14.12%，资料不全9.46%：主要是整理病历遗漏护理资料、麻醉手术资料、门诊资料，此四缺陷74.06%，这些都会影响病案复印的效率和病案复印、借阅者得到的资料质量。

　　2.3缺陷病历各级返修者构成返修的医生中，初、中、高级职称返修率分别占61.73%、 12.59%、3.77%，职称较低，返修较多，护理人员11.88%。进修医生10.03%，见表2。

　　2.4各科缺陷病历与平均住院天数构成病历缺陷率外科大于内科;同为内或外科病历，平均住院天数多，缺陷率大;病历结构复杂，如有转科，操作，手术较多的科室病历，缺陷率大(见表3)。

　　2.5每月病历与缺陷的构成每月病历较多，缺陷病历较多，缺陷项也较多，缺陷率较高(见表4)。

　　3 分析

　　3.1个别医生知识面不全从表1和表3可看出，个别医生理论知识不足，对规范的病历书写基本功不扎实，对完整的病历结构不熟悉，因此病历结构越复杂，或住院天数越多，越易有缺陷，对电子病历软件的正确使用欠熟练，特别是进修医生及每年新入职的新手，没经系统培训或上级医生指导就已经在实操，部分的上级医生没认真核对，随意签字，导致缺陷，从表2也显示进修医生和初级医生的缺陷比率较高。

　　3..2个别医生责任心不强个别医生对病历的按时按质完成不甚重视，盲目复制病历造成缺陷，也没有在书写和打印后认真核对，从表1可看出漏印及记录不全占了缺陷原因50.5%，影响病案复印的及时提供和病案复印、借阅资料准确性。

　　3.3相对人手不足大部分医疗文书的完成都是由住院医生或进修医生完成，工作量大，特别是在某种疾病流行或暑假时，主治忙于应付各种日常诊疗活动，相对的人手配备不到位影响病历书写质量，表4显示病历较多的月份，缺陷例数较多，缺陷项较多，缺陷率较高。

　　3.4三级医生负责制落实不到位科主任是病案质量管理第一责任人，有些因忙于行政事务，诊疗工作，与外界交流，科研等，疏忽了履行病案质量监控的责任，主治医生没有发挥指导和督促住院医生，进修医生，实习生的病历书写，合理返修的作用，没有对病历缺陷进行分析和总结，使三级医生审查，修改成了形式。

　　3.5合作欠协调医护间、科室间在病历的完整归档上欠协调合作，有时护理资料或麻醉资料未被完整归档，还互相推诿，表1中资料不全占缺陷原因第四;遇到与电脑系统有关的病历缺陷，没有与电脑室或电脑公司及时联系，或推诿手续多，电子病历模板被错选的修改往往被搁置一边，电脑室或电脑公司部分人员也没及时为临床第一线提供必要的优质服务。

　　3.6软件系统待完善因软件系统是边开发边完善边使用，造成的缺陷未被及时检出，医生虽然在使用中觉得系统不完善，但没有及时反馈要求解决，软件开发商也没有及时建立监测-反馈-改进体系，表1中数据丢失或操作不当占缺陷原因第五位。

　　4 对策

　　4.1提高病案质量意识加强病历书写责任心

　　4.1.1提高确保病案质量的意识各级领导的重视是确保病案质量的重要保障对病案管理越重视，越投入，就越发达，病案质量越高，病案服务水平越高，我院医务部、护理部、各大科部定期组织病历质量抽查、评比，病历书写比赛，设规范病历书写优秀奖，请院内外专家讲课，组织规范病历书写的学习，病历书写优秀者介绍经验等相关内容的活动，进一步提高了大家确保病案质量的意识，病案服务水平也得到提高。

　　4.1.2加强法律意识和病历书写责任心各级医护人员应加强法律意识和工作责任感，树立并不断强化病案形成期全过程的质量控制意识，把好源头关，我院要求各科：确保病案在离开科室时做到不缺项、不残缺，病案排列次序正确[1] ，并已签名;对病案的重视程度是决定病历质量的重要因素，因此本院主治、主任医师首先需重视病案书写，再督促下级医师去加强病案书写质量[2]。实践证明科室主任重视病历的，质量较好。　　4.2加强三级医生责任制

　　4.2.1一级病历质控临床科室的质控最关键，需经常自查，自检，自控本科的病案质量，科主任或主任医师应检查主治医师对住院医师的病历质控，我院规定：拟晋升者需有协助上级医生质控病历的记录，从源头上保证病案质量。

　　4.2.2二级病历质控我医务部、护理部定期随机抽查各病区病历，督促各级医护人员按质按量完成好病历，真正起到二级病案质控的权威性作用。

　　4.2.3三级病历质控我病案科工作人员按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的标准对病历进行质检，对不规范病历及时反馈，合理返修，把好质量关。不断完善病历质控体系，促进病历质量的持续改进，使其能真正体现医院医疗水平，保证病案服务水平，体现医院管理水平。

　　4.3加强学习提高水平

　　4.3.1岗前培训新员工或进修医务人员由医务部及科教部负责组织岗前培训，确保在实操前都进行过系统学习规范病历书写及有相关的专业和电脑操作知识供指导。

　　4.3.2院级科级定期组织学习各科设各自专业的规范病历本，有常见缺陷的注意记录，有病历排序供轮科医护人员和进修医生参考，减少重复的低级缺陷。

　　4.4 完善沟通密切配合病案服务是医疗服务的一部分，病案服务质量代表了医院的服务水平，需要高质量的病案支持，需要全员多部门的共同配合才能完成，因此，全员要树立责任感与集体荣耀感，认识到每本病历都代表本院、本科室的医疗质量，所以每一环节需做好，并为上一环节把质量关，各科室间要有良好的沟通，发现缺陷，及时沟通和完善，否则缺陷将可能被复制，影响病案质量和病案服务水平。

　　4.5合理配备人力特别是疾病流行或患者较多时，更要合理安排好人力，班次;各人也要调整自己，及时完成病历，减少月头放松，月尾被动而仓促完成病历的情况，使医疗活动持续良好发展，医疗质量、病历质量、病案服务质量得到充分保证，减少纠纷

　　4.6完善电子病历系统利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平[3]：完善电子病历监控功能，电子病案系统智能化、自动化的网络质控简化工作程序，优化工作流程，电子病历系统应设定已打印及纠错、提醒功能，提醒医师打印病历，及时书写病历，纠正基本错误;建立监测-反馈-改进体系，如有异常及时反馈给软件开发商，督促其完善。

　　病案质量得到了持续改进，病历完整、正确度有了提高，也保证了病案服务水平。

　　参考文献：

　　[1]刘海峰，李维民，马琳，等.三级质控在病案质量管理中的应用[j].中国病案，2012，13(2)：20.

　　[2]杨兴辰，奚伟强，张学云，等.某院提高病案质量的做法[j].解放军医院管理杂志，2011，18(10)：906.

　　[3]卫生部.电子病历基本规范(试行)(2010年)[z].北京：卫生部，2010.

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