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农村三级医疗卫生服务体系研究
提要 农村医疗卫生服务体系建设是我国医疗卫生工作的重中之重，更是确保2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标能否实现的关键所在。本文以地处安徽西北部的亳州市为样本考察地，在对该市农村三级医疗卫生服务体系现状进行梳理的基础上，厘清存在的问题，并提出有针对性的建议。
关键词：农村三级医疗卫生服务体系;财政支持;对策建议
本文系2011年安徽省全省党校系统重点课题：“农村三级医疗卫生服务体系研究―以安徽省亳州市为例”研究成果
中图分类号：f323.89 文献标识码：a
为全面考察新医改实施以来农村医疗卫生服务体系在提高人民群众医疗卫生服务方面所发挥的作用，中共亳州市委党校课题组选取地处安徽西北部，下辖谯城区和涡阳、蒙城、利辛三县，国土面积8，374平方公里，农业人口占绝大多数的亳州市为样本地，通过设计调查问卷、实地入户走访等形式，对该市农村医疗卫生服务体系现状调查摸底，探寻可以在部分地区乃至全国推广的经验和启示，着力改善农村三级医疗卫生服务体系存在的不足之处，进一步发挥农村三级医疗卫生服务体系在满足农村居民医疗卫生服务需求方面的重要作用。
一、亳州市农村三级医疗卫生服务体系现状
2009年新医改实施以来，亳州市以基层医疗卫生综合改革为契机，以满足农民群众医疗卫生服务需求为重点，加强农村公共卫生和医疗服务机构建设，全市农村基本建立起以县级医疗单位为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗预防保健服务网络。
(一)医疗卫生机构情况。全市现有医疗卫生机构1，721个，其中：二级综合医院11个、一级医院12个，二级中医院4个;妇幼保健所4个;疾控中心5个;卫生监督所4个;中心卫生院27个、一般卫生院76个;村卫生室1，503个;社区卫生服务中心11个、社区卫生服务站64个。
(二)医疗卫生从业人员情况。现有卫生技术人员16，472人，其中：县级以上5，938人、乡镇级4，035人、村级5，665人、社区834人;执业医师2，089人、执业助理医师1，019人、乡村医生5，431人，注册护士2，276人、药师(士)450人、技师(士)627人。每千人拥有卫生技术人员2.7名，每千人拥有执业(助理)医师0.52名，每千人拥有注册护士0.39名。乡镇卫生院现有各类人员4，035人，其中：执业医师578人、执业助理医师523人、注册护士417人，药师(士)174人，技师(士)233人，其他卫技1，614人，管理工勤496人。村卫生室现有人员5，665人，其中：执业(助理)医师198人，注册护士36人，乡村医生5，431人。
(三)医疗机构病床情况。医疗机构病床总数7，531张，其中：县级以上医疗机构3，613张、乡镇卫生院3，878张。每千人拥有病床1.28张。2008年乡镇卫生院实际开放总床日1，354，541天，实际占用总床日900，082天，病床周转次数53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。
(四)医疗卫生房屋设备情况。卫生机构房屋建筑总面积840，810平方米。乡镇卫生院房屋建筑总面积575，626平方米，其中业务用房面积400，661平方米。县级医疗机构拥有万元以上医疗设备1，765台，乡镇卫生院拥有万元以上医疗设备648台。
(五)医疗服务情况。2010年全市乡镇卫生院总诊疗3，032，985人次;总入院343，059人次，其中乡镇卫生院总入院196，841人次。乡镇卫生院医师人均每日负担诊疗10.98人次、人均每日负担住院2.24床日。村卫生室诊疗3，966，748人次。
(六)财务情况。2010年乡镇卫生院总收入33，091.9万元，其中：财政补助4，318.2万元，上级补助218.2万元，医疗收入13，322.8万元，药品收入13，158.4万元;总支出30，277.3万元。乡镇卫生院总资产29，290.7万元，总负债7，755.7万元，净资产21，535万元。
通过调研发现，近年来毫州市委和市政府高度重视农村医疗卫生服务体系建设，不仅把其纳入市政府“十件要事”，而且成立了由常务副市长任组长，相关部门负责同志任成员的领导协调小组，每月督查调度工作进度，协调小组深入调研，提出明确的指导意见，有针对性地制订工作方案，并精心组织实施，一系列配套措施的密集部署，使得亳州市农村三级医疗卫生机构的服务水平得到极大的提高。但是，当前依然面临许多问题，最直接的表现就是农村三级医疗卫生服务体系并没有满足农民日益增长的医疗卫生需求，农民看病难、看病贵现象依然普遍存在，诸如“脱贫十多年，一病回从前”;“救护车一响，一头猪白养”;“生什么，千万别生病”;“一人生病、几代受穷”之类的说法，无不道出农民害怕生病、看不起病的辛酸。
二、亳州市农村三级医疗卫生服务体系存在的问题
(一)农村卫生基础薄弱。作为2000年才新组建成立的地级亳州市，医疗卫生基础本来就薄弱，但由于长期以来对农村卫生欠账太多，乡镇、村级卫生机构设施条件相对更加薄弱，全市多数卫生院房屋建于上世纪八九十年代，有的甚至建于人民公社时期，现已十分破旧，业务用房拥挤。由于无力改造和扩建，目前全市乡镇卫生院还存在危房8，507平方米，租赁业务用房3，671平方米，个别乡镇卫生院缺乏必要的医疗设备。利辛县小李集卫生院由于受危房制约，只能在门诊部挤出2间房屋作为临时住院用房，6张病床满足不了群众住院需求。虽然卫生院普遍配备有放射、b超、分析等设备，但大多购置于10多年前，设备档次低，老化严重，检查检测准确率不高。目前，除张村、义门6个卫生院具有住院综合医疗服务能力外，绝大多数乡镇卫生院仅能提供基本门诊医疗服务。村卫生室基础设施条件差、服务落后。大多数名为村办卫生室，实则由村医私人经营，生活与医疗用房不分。诊疗手段仍然是“老三件”(听诊器、血压计、体温表)，与群众医疗需求不相适应。
(二)医疗卫生人才流失严重。乡镇卫生院一方面存在人员偏多的问题，全市乡镇卫生院院均在职职工近40人，大大高于全国每院25人的平均水平。目前，全市乡镇卫生院有执业资格的仅1，925人，占职工总数的47%，业务人员不足一半，其中初级及以下职称人员占80%，中专及以下学历人员占72%，村医中取得助理执业医师资格的不足4%，中专以上学历仅为5%;另一方面又存在乡镇卫生院技术骨干紧缺的问题。人员素质偏低，部分乡镇卫生院管理薄弱，服务能力较差。全市每千人拥有执业(助理)医师0.52名、注册护士0.39名，仅为全省平均水平的一半。全市有9个乡镇卫生院没有1名执业医师，1个乡镇卫生院没有1名执业护士。
(三)农村医疗卫生投入严重不足。由于物价及水、电、路、院落、地基返土等配套设施建设因素，建设项目资金缺口较大，不少乡镇卫生院建设项目配套资金靠自筹借贷，导致长期欠债，发展后劲乏力。目前，全市乡镇卫生院负债达7，755.7万元，平均每个卫生院75.3万元。而且政府对于农村医疗卫生服务体系的投入偏低，由于财政对卫生投入不足，乡镇卫生院主要靠向群众就诊收费维持运行和发展，运营艰难，绝大多数负债经营，添置医疗设施设备基本不可能，工作人员平均工资仅有千余元。在调查中，院长们戏称，“乡镇中房屋最破的是卫生院，待遇最差的是医生。”在村一级，财政对乡村医生几乎无任何补贴。乡村医生长期靠自劳自食，待遇缺乏保障，不如代课教师和农村兽医。现行每个村卫生室补助1名乡村医生每月100元，补助标准和覆盖面都太低，由于收入低，没有养老保险，有的村医把看病当副业，有的干脆转行或外出打工，村级卫生事业前景堪忧。
(四)农民医疗保障和救助水平不高。毫州市从2007年开始在蒙城县实施新型农村合作医疗试点，2008年在全市普遍开展。2007年全市参合人口315.07万人，参合率86.62%，截止到2010年，全市新农合参合率为91.4%，全市还有数万以上人口没有纳入进来，新农合没有实现对农村人口的全覆盖。同时，新农合筹资水平不高，保障能力不强，参合农民住院报销不到50%，参合农民绝大部分医疗费用需自己承担。新农合制度推行中诸如起付线、报销病种等门槛的设计使得即使参加了新型农村合作医疗的农民依然享受不到医疗费用报销的实惠，2007年参合农民受益43.56万人次，总受益率13.82%，参合农民实际住院补偿比例37.43%。2008年参合农民受益72.22万人次，总受益率16.58%。
广大农民实际上还是看不起大病、重病。尽管毫州市对贫困群众实施了大病医疗救助，但由于资金有限对贫困群众患有重大病症的医疗救助，在标准、范围、方式和力度上远远不够，一些贫困群众因患大病、绝症无钱治疗陷于无奈、无助的境地。
三、完善亳州市农村三级医疗卫生服务体系的对策建议
在新医改收尾之年，围绕“一个目标、四大体系、八项支撑”的基本内容，根据调查研究中发现的问题，结合毫州实际，就下一步农村三级医疗卫生服务体系工作开展制订具体实施方案，落实有关政策措施，力图在实践和操作层面，进一步优化和改善农村三级医疗卫生服务体系，使其更好地发挥在提供农村居民满意的医疗卫生服务方面的重要作用，实现“人人享有基本医疗卫生保健”的目标。
(一)深化农村医疗卫生改革
1、乡镇卫生院建设。原则上一个乡镇设置一所政府举办的卫生院，根据服务人口严格核定岗位和人员，政府保证必要的投入，确保将乡镇卫生院建成非营利性的公共卫生服务机构。同时，全面推进乡镇卫生院内部改革，实行乡镇卫生院综合目标考核和院长任期目标责任考核，大力推行全员聘用制，改革分配制度，扩大卫生院分配自主权，实现好医生有好收入。
2、村卫生室建设。按照“统筹兼顾、方便就医”的原则，合理布局村级卫生机构。坚持集体举办、个人承办、村医联办村级卫生室，积极鼓励社会资金参与村卫生室建设。继续完善、实施乡村卫生服务一体化管理，强化乡镇卫生院对村卫生室的指导与监管作用，提高乡村卫生机构的综合服务水平。对乡镇卫生院和村卫生室所需的药品，全部由政府定价，集体招标，卫生局成立配送中心，统一配送，做到药真价实，让农民用上平价药、放心药。
(二)加大对农村卫生事业的支持力度。一方面地方政府要按照国家相关政策逐步增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度，力争通过3～5年卫生支出达到同期财政支出的8%;另一方面国家和省应加大财政转移支付力度，将农村卫生事业纳入政府保障范畴，重点保障农村预防保健、卫生监督、卫生基础设施、人才培养经费投入，加快改变当前农村卫生的状况。
(三)加强农村卫生队伍建设。人才是农村卫生事业发展的最重要因素。教育、人事、卫生行政管理部门要制定农村卫生人才培训规划，加快培养面向农村的公共卫生、中医中药、全科医学人才。制定优惠政策，引导和鼓励本科以上毕业生和城市卫生技术人员到农村服务，建立城区医院对口支援乡镇卫生院工作制度。要加快乡镇卫技人员结构调整，对非卫技人员严格控制比例并有计划清退，乡镇卫生院医生达不到执业助理医师资格的要转岗分流。同时，在核定编制前提下，政府应按事业单位的社会保障政策，将乡镇卫生院在职职工和离退休人员的养老、医疗等社会保障纳入当地社会保障部门统一管理，积极营造留人的条件和环境。借鉴社会灵活就业人员参保的办法，探索乡村医生养老保险制度，解决乡村医生的后顾之忧，从而也有利于吸引更多优秀人才从事农村卫生工作。
(四)强化监管，遏制医疗费用过快增长。卫生行政主管部门要加强对医疗机构的督促检查，加强医药人员职业道德教育，严格医疗收费价格和收费公开制度，下大力解决大处方、重复用药、重复检查等乱收费行为，减轻群众的医疗费用负担。要实施医药分离，彻底改变“以药养医”的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系。工商行政部门要加大对医疗机构在药品购销过程中收受红包、回扣的查处力度，严厉打击行业不正之风，营造良好的看病就医环境，维护医药市场的秩序。
主要参考文献：
[1]保罗・a・萨缪尔森，威廉・d・诺德豪斯.萧琛等译.经济学(第16版)[m].北京:华夏出版社，2001.
[2]姜士伟.公共管理研究的逻辑起点:公共事务[j].理论探讨，2007.5.
[3]江明融.公共服务均等化论略[j].中南财经政法大学学报，2006.3.
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加强党建提升社区卫生服务水平
摘要：社区卫生服务水平是否得到加强是衡量基层医疗机构体制改革成功的重要指标，是缓解老百姓看病难、看病贵的根本保证。近年来，中心党支部以加强党组织和党员队伍建设为基础，以提高全科医疗及公共卫生服务质量为目标，以建设高素质党员、中层干部及职工队伍为关键，着力提升社区卫生服务中心的服务水平、优化服务效能。
关键词：党建工作 社区服务
一、中心党建工作面临的问题
1.党组织的地位和作用弱化
一方面由于市场经济的冲击、思想观念和价值取向发生了变化，出现对党建工作重视不够、组织不力、抓的不紧的现象;另一方面医改工作纷繁复杂，不同程度存在重业务、轻政治，重行政、轻党建的情况;三是党组织向心力，党员的自豪感受到削弱，影响优秀的年轻同志加入党组织的愿望。
2.党员的先锋意识淡化
组织教育活动不经常，极少数党员放松了对自己的要求，有些党员党性不强，日常工作中把自己等同于普通群众，只顾个人利益缺乏全局观念，有的党员作风不实，表率作用不突出，工作缺乏热情和积极性，工作得过且过，不求进取。先锋模范作用没有得到发挥，这些问题的存在有损党员的形象，严重影响到社区卫生服务工作开展。
3.绩效考核管理淡化
难以刺激职工的积极性，主要存在三个方面的原因：一是有正式事业编制、乡村医生、社会化用工等身份的工作人员，存在同工不同酬现象;二是在基本医疗机构系统内由于各医疗机构之间人均工作任务悬殊以及完成任务的难易程度不一样，而事实上各单位人均奖励性绩效工资差别不明显，若仅靠单位之间差异化加班费补助标准来寻求各医疗机构绩效平衡，难以调动职工的积极性;三是奖励性绩效工资年终一次性考核发放这种方式，周期太长影响考核的效率，职工认为干多干少，干好干坏一个样，个人收入差别不太大，影响到工作的积极性。
4.理念不到位，公共卫生工作难有变化
医改从根本上改变基层医疗机构的职能，由过去单纯医疗向基本医疗和公共卫生服务工作职能的转变，虽然部分职工表示理解和支持，但大部分职工持怀疑态度，存在两种情绪，一是思想上抵触情绪。认为只要干好自己本专业的工作，公共卫生服务与我无关，那是防保专业人员的工作范畴;二是工作上消极情绪。对分配的公共卫生服务工作任务，消极应付、敷衍了事，任务完成不了，质量无法保证。
二、如何加强党建工作 推进中心各项工作开展
1.加强党建工作提升队伍素质增强履职能力
一是把班子建设当作党建工作重中之重。首先加强学习不断提高班子成员的思想觉悟和政策理论水平，增强党的宗旨意识、大局意识和责任意识。其次抓团结，培养团结共事、和谐干事的大局观念，相互尊重、相互信任、相互理解、相互沟通、减少内耗，自觉做到常通气不猜测，常交流不埋怨，常补台不拆台，做到共事共心、团结一致，确保班子工作协调高效运转。再次抓制度，落实班子成员重大决策协商通报制度、党政领导碰头会制度，形成以制度为保证的决策体系。最后抓作风，在班子中倡导深入基层靠前指挥，踏实工作强化责任的工作作风。二是抓好党员队伍建设，一方面积极引导各科室青年骨干加入党组织，既要严格把关，也不要求全责备，做到成熟一个发展一个，不断优化党员队伍结构;另一方面做好党员的思想政治工作，大力培养和弘扬宗旨意识和服务意识，提高全体党员的政治素质和党性修养;再一方面要强化党员先锋模范作用，充分弘扬党员“能吃苦、能奉献、能战斗”的品德，爱岗敬业、埋头苦干、任劳任怨、不计得失。三是抓职工队伍建设，一要抓服务理念的转变，明确基层医疗机构今后的职能即基本医疗、公共卫生服务，二轮驱动才能保证改革顺利进行的道理。二要抓服务能力的提升，根据各类卫技人员的专业知识水平及业务能力，有针对性采取自学、培训、短期进修、脱产学习等多种形式来提高学历层次及执业能力。三要加强引导、强化考核，结合中心开展的作风建设年及“三用”(用心去工作、用情去服务、用智去创新)主题教育活动，引导职工爱岗敬业、务实服务、踏实工作，同时加强考核、激励先进、规范服务，杜绝极少数职工在服务过程中的庸、懒、散、推现象。
2.加强党建工作，改进医疗质量，创建专科特色
一是在抓医疗质量提升能力上，中心党支部以开展“三好一满意”活动为契机，以培养德技双馨医务工作者为目标，结合中心省示范社区卫生服务中心及中医特色示范社区卫生服务中心创建，在中心医务人员中广泛开展“三基”理论测试、急救知识培训、操作比赛，以及病历、处方的评比，选送优秀医务人员外出进修学习等活动，全面提高他们的理论知识水平和实际工作能力。二是在医疗品牌建设方面，基层医疗机构要在激烈的医疗市场竞争中立足必须走差异化发展之路，特色专科建设是关键，中心根据一些科室人员情况、业务发展现状及前景，科学认真进行论证并给予政策引导与扶持，如人才培养、设备设施的投入以及激励措施等，经过多年打造我中心肛肠科异军突起，目前已成为扬中及周边地区具有一定影响科室，2012年被列入扬中卫生系统特色专科，同年与全国肛肠病中心(南京市中医院)建立协作中心。除此以外中心消化内科建设后劲博发，在本地区同行业中声名鹤起，专科建设初见端倪。通过医疗品评创建，拓宽了中心服务领域，提升了服务层次。
3.加强党建工作，解决观念问题，提升公共卫生服务水平
针对公共卫生工作开展难及质量不高的问题，中心党支部召开各类会议强化思想教育，明确开展公共卫生工作的目的、意义。其做法：一是重点抓好党员干部、党员这支队伍，所有团队长、网格长由党员干部担任，中心每位领导包干3-5个团队同时划分每个网格小组服务区域，服务人口，做到任务分解，层层落实，责任到人。二是强化督查，中心督查办定期不定期对各团队、网格小组任务完成情况进行检查，同时随机对辖区居民进行电话回访，了解服务对象的满意度，督查办将督查情况进行整理汇总，反馈给各团队、网格小组，针对存在的问题拿出整改措施。三是严格考核，中心根据《三茅街道社区卫生服务中心“3+x责任团队实施方案”》及《绩效考核细则》结合各团队、网格小组公共卫生项目的完成数量、质量及老百姓满意度，严格与绩效挂钩，奖勤罚懒，优绩优效，利用经济杠杆推进公共卫生工作常态化开展，为辖区居民享受免费的公共卫生服务提供了保障。2013年中心顺利通过了省市基本公共卫生及重大公共卫生的考核并得到专家好评。
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